Iscrizione centri estivi 2017

Modulo di iscrizione al centro estivo 2017

in qualità di genitore o tutore RICHIEDE L’ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO «C’ENTRO IN FATTORIA» del minore
















Dati di fatturazione (compilare solo se diversi dai precedenti)





Con la seguente formula di partecipazione:

(Il centro estivo sarà attivato con un minimo di 6 partecipanti al giorno. L'eventuale annullamento di attività verrà comunicato almeno 7 giorni prima)

PART TIME Pomeriggio con pranzo 12:00-17:00:

Periodo:


PART TIME Pomeriggio 14:00-17:00:

Periodo:


PACCHETTO 5 GIORNATE NON CONSECUTIVE:

Data:




PART TIME mattino 8:30-12:00:

Periodo:


PART TIME mattino con pranzo 8:30-14:00:

Periodo:


FULL TIME 8:30-17:00:

Periodo:


SINGOLA GIORNATA:

Data:


Autorizzazioni e deleghe


autorizza il/la proprio/a figlio/a

a partecipare alle eventuali uscite organizzate dal servizio di centro estivo gestito da L’ Esprit à l’Envers.
Altre persone autorizzate al ritiro del bambino:



Le assicurazioni sono garantite per tutti i partecipanti.


Dichiaro che il bambino/a è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie (indicare quali):

Farmaci salvavita:

Dichiaro che il/la bambino/a ha le seguenti allergie (alimentari o di altro tipo):

Certificato medico per attività ludico-addestrativa (allegare al form o portare il primo giorno di partecipazione alle attività).

Altro:


Consenso al trattamento dei dati personali


acquisite le informazioni fornite dal titolare in relazione alle finalità, ai modi ed ai diritti connessi con il trattamento dei miei dati sensibili, ai sensi e per gli effetti dell’art. 23 del D.lgs. 196/03, in qualità di interessato:
do il consenso
all’intero trattamento dei miei dati sensibili necessari per l’erogazione del servizio di Centro Estivo secondo quanto contenuto nell’informativa fornitami ai sensi dell’art. 7 del citato decreto.

Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003 - Servizio: Centri Estivi
La cooperativa L’Esprit à l’Envers, nella persona del titolare e responsabile del trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche dalla cooperativa stessa, nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta presso la sede della cooperativa.


L’Esprit à l’Envers propone agli accompagnatori dei bambini e ragazzi iscritti al centro estivo uno strumento per facilitare l’organizzazione del trasporto condiviso. I genitori interessati possono darne indicazione per essere abilitati all’uso dello strumento messo a disposizione.
Sono interessatoNon sono interessato


Autorizzazione per l’utilizzo, la pubblicazione e la conservazione delle immagini


AUTORIZZA
a titolo gratuito e senza limiti di tempo, ai sensi della Legge 22 aprile 1941 n. 633, l’utilizzo, la pubblicazione e/o diffusione e la conservazione da parte della cooperativa L’Esprit à l’Envers di materiale fotografico e audiovisivo, realizzato nell’ambito delle attività della cooperativa stessa, per finalità informative e promozionali nel totale rispetto delle persone ritratte.
La presente autorizzazione non consente l'uso delle immagini in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro (oppure del minore) e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Il/la sottoscritto/a solleva inoltre la cooperativa L’Esprit à l’Envers da ogni responsabilità inerente un uso scorretto delle immagini pubblicate da parte di terzi.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003
La cooperativa L’Esprit à l’Envers, nella persona del titolare e responsabile del trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche dalla cooperativa stessa, nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, incluse le immagini suindicate, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta presso la sede della cooperativa.
Presto il consensoNego il consenso




Entro 1/2 giorni lavorativi riceverete una email di risposta con indicazioni riguardo al pagamento e la conferma di iscrizione al centro estivo per l'anno 2017



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